A cobertura de medicamentos pelos planos privados de assistência à saúde é assunto que costuma gerar dúvidas àqueles que estão envolvidos direta ou indiretamente no cotidiano dessa atividade.
Evidentemente que cada caso concreto precisa ser analisado separadamente. De qualquer forma, sem a pretensão de esgotar o assunto, é válido ressaltar os principais aspectos jurídicos a serem considerados.
É importante destacar que os contratos de plano de saúde firmados após a égide da Lei Federal 9.656/98 (denominados “contratos regulamentados”), ou a ela adaptados, se submetem à fiscalização e regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Referida lei é o suporte normativo básico. A análise deverá percorrer, ainda, a regulamentação editada pela agência regulatória, em especial, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. Aludido rol de procedimentos e eventos está previsto, atualmente, na Resolução Normativa nº 428, de 07 de novembro de 2017, em vigor desde 02 de janeiro de 2018.
A Lei 9.656/98 permite a exclusão de cobertura de medicamentos importados não nacionalizados (art. 10, inciso V) e de medicamentos para tratamento domiciliar (art. 10, inciso VI), isto é, para fins de administração externa, fora da unidade de saúde. Neste último caso (tratamento domiciliar) há ressalva para tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.
Em linhas gerais, a legislação e regulamentação em vigor estabelecem a obrigatoriedade de cobertura nas seguintes situações:
- durante a internação hospitalar;
- na quimioterapia oncológica ambulatorial;
- para medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitadas as Diretrizes de Utilização (Anexo II da RN nº 428/2017);
- medicamentos relacionados a procedimentos listados no rol de procedimentos e eventos editado pela ANS (Anexo I da RN 428/2017), sempre respeitando a segmentação contratada.
Em qualquer hipótese, a cobertura estará restrita aos medicamentos que não sejam experimentais e estejam devidamente registrados/regularizados na ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Por fim, vale lembrar que os contratos assinados antes da vigência da Lei 9.656/98 e não adaptados não estão submetidos ao regramento acima. A cobertura de medicamentos, nestes casos, deverá ser avaliada em consonância com os instrumentos jurídicos firmados.
João Augusto M. S. Michelin
