A ANS disciplina, através de resolução normativa (atualmente, RN 428, de 07 de novembro de 2017), a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde contratados após a égide da Lei 9.656/98 ou a ela adaptados. Tais diretrizes estabelecem a cobertura mínima obrigatória por parte das Operadoras de Plano de Saúde na tratativa com seus usuários.
A edição do rol de procedimentos está prevista na Lei 9.656/98, que determina no art. 10, § 4º, o seguinte: “a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS”.
Em decorrência, a Lei 9.961/2000, previu, no art. 4º, dentre as competências da ANS, a elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei 9.656/98, e suas excepcionalidades.
O rol de procedimentos e eventos em saúde é editado e revisado periodicamente pela agência regulatória. Nestes casos, pois, a cobertura estará adstrita ao contrato firmado entre as partes e às normativas expedidas pela ANS referentes ao rol de procedimentos e eventos em saúde.
Entretanto, não são raras as decisões judiciais que determinam a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos além daqueles previstos no rol da ANS, o que, de certa forma, gera a ampliação da cobertura legal.
Em decisão recente e unânime, proferida no Recurso Especial nº 1.733.013/PR, a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça se pronunciou sobre o assunto ao negar pedido formulado por consumidora de plano de saúde. O intuito da autora da demanda era justamente que a Operadora custeasse procedimento não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, o que foi afastado pela Turma. O argumento principal foi o de que o rol não é meramente exemplificativo, tratando-se de um mínimo obrigatório para as operadoras de planos de saúde.
